カイロプラクティックの適応症 腰痛・下肢の痛み / カイロプラクティック施術のプロセス

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カイロプラクティック治療のプロセス

 仙腸関節(骨盤部)のトラブル

 腰痛で来院される方の多くに、仙腸関節のトラブルが原因となり疼痛を誘発させる問題がみられます。ここでいう問題というのは、画像や計測等の静止した状態のみで診断されたものではありません。詳しくは後ほど説明しますが、私が治療家の道を歩むきっかけとなったのも、この仙腸関節のトラブルで長年腰痛を患っていた母親の存在でした。

 学生時代、私の母親は年に数回ギックリ腰を患い、苦しんでいました。その度に歩行困難な状態が続くので、私は母親の脇を抱えて病院へ付き添っていました。ところが、寝返りをするのも困難な強い疼痛が治まらないため、他の病院にもいくつも回りました。しかし、診察する医師はみんな「骨には異常ありません」と口を揃え、考えられる原因についての説明はなく、湿布をもらうだけでした。

 整形外科では全くよくならなかった為、途方に暮れていた頃、知人の紹介で鍼灸や整体などの治療院へ幾つか通うことになりました。次第に身体の構造に関心がでてきた私は、鍼灸学校へ次にカイロプラクティックの学校に通うようになりました。  

 カイロプラクティックを学び始めて驚いたのは、母の足の長さをうつぶせの状態で見ると、左右で3〜4センチもの違いがあり、骨盤も目で見てわかるほど歪んでいたことでした。当時はまだ素人ながらも、「これでは腰が痛くなるのも当然だ!」と憤慨したことを今でも強く覚えています。  

 ズボンの長さが左右違う、立ったときにウエストラインのくぼみが違う、骨盤の高さが違う、足の付け根の外側(骨盤の下のほう)のでっぱりが左右違うなど、最近は骨盤が開いてきたのか大きくなってきた。などと自覚される方は骨盤の歪みが考えられることがほとんどです。  

 母親の足の長さの差は、解剖学的短下肢といわれるポリオ、ペルテス病、結核性股関節炎、大腿骨辷り症、骨折による短縮などにより左右の脚長差が生じたものではなく、機能的短下肢でした。

 機能的短下肢の場合の多くは、双子筋、大腿方形筋、梨状筋、腸腰筋などにより、大腿骨が関節内(寛骨臼内)で引上げられることによって起こります。股関節が外旋するような生活習慣があると、大腿骨頭が上へ突き上げられることが多くあります。これら機能的短下肢の治療は、関節音がするほどの矯正など行わなくても、下肢と骨盤部を適切に優しい操作で施術することにより直ちに解消することが多いのです。  

 但し、骨盤(仙腸関節)がどのように歪んでいるかの判断は、簡単そうで実は難しくバイオメカニクスや解剖学の知識、また熟練した触診を要します。診断を誤りますと正反対の効果が現れますから、骨盤の矯正は充分な研鑽と熟練を積んだ先生のところでの施術をお勧めします。

 施術後は、どのような原因で骨盤(仙腸関節)が歪んだ可能性があるのか、図譜や骨格模型などで詳しく説明します。というのも姿勢などの生活習慣に起因することが多いからです。再発し痛みを繰り返すのもよくありませんから、皆さん真剣なまなざしで説明を聞いて下さいます。

 また女性が経験する腰痛には、それぞれ特有の機序があります。一番よく来院されるケースは妊娠期間中の骨盤輪が弛緩することによって起こる腰痛です。そのため当院でも大きなお腹の妊婦さんがよく来院されます。うつぶせは無理と思われがちですが、大きなお腹の部分がくぼみ、圧迫が加わらないように対応出来るカイロプラクティック専用のベットを用意していますから、安心してうつぶせで治療を受けることができます。  またカルシウムやビタミンDの不足や吸収が悪い為に、それらの栄養補給ができず、骨の代謝が妨げられる骨軟化症による腰痛の方も来院されます。

 妊娠黄体から分泌されるホルモンのリラキシンは分娩時に靭帯を弛緩させます。分娩後8時間ほど経つとリラキシンの分泌量は低下し、その間の骨盤の傾きや骨盤が開いた状態があると、何らかの対策を講じないとその状態が永続的に続くことになります。産後から腰の具合が悪い方などはこのような原因によるものが多いのです。  

 椎間板ヘルニア、椎間板変性、脊柱間狭窄症などについて 

  1980年頃より実用化されるようになったMRI診断装置。この画像に基づく椎間板ヘルニアの診断では、逆に頭を抱える医師も多かったのではないでしょうか。というのも巨大なヘルニアが突出している画像の患者さんが痛みを全く感じず、逆にヘルニアといっても僅かな膨らみの軽微な突出の画像の患者さんが激烈な痛みを腰部や下肢に訴えるケースが多くあったからです。

 それを裏付ける研究報告をご紹介します。「腰痛のない健康な人の76%に、椎間板ヘルニアが発見」また、「腰痛のない健康な人の85%に、椎間板変性が発見」 (Boos N.et al:Spine.1995) 重度の神経根圧追がみられる椎間板ヘルニアにも、全く症状の現れないものがあることが多く確認されています。

 椎間板変性も直ちに腰痛の原因であるかというとこれも違うことが明らかになってきました。 「3歳〜10歳で椎間板への血液供給量が減少し始めるとともに軟骨終板にも亀裂が認められ、11歳〜16歳では繊維輪の亀裂や断裂といった椎間板構造の崩壊がみられた。」 (Boos N.et al:Spine.2002) 

 つまり腰痛の覚えのない方が整形外科で診察を受けると、多くの方が椎間板ヘルニアや椎間板変性と診断されてしまうのです。

  「大きなヘルニアで痛くないと言っている患者も多く見られるし、逆にヘルニアを判断してよいのか疑わしいような非常に軽微な椎間板突出でも強い痛みを訴えていることがある。このことはヘルニアの大きさが痛みの強さに直接は関係しておらず、筆者らの研究によると、圧迫だけでは痛みは誘発されず、圧迫そのものが痛みの原因になってはいないことを示唆する。 椎間板に圧迫に伴う神経周囲の炎症、圧迫部周辺に遊離されたケミカルメディエーター等によって誘発されることが判ってきた。」(痛みのケア 熊澤孝朗)

 最初に仙腸関節(骨盤部)のトラブルのところで、母の腰痛のことを書きましたが、私が母を治療して以来年経ちますが、その後、ぎっくり腰や腰痛の症状は現れていません。しかし、骨盤の歪みと腰痛は関連がないという報告もあります。私たちカイロプラクターは、腰痛を訴える多くの患者さんを腰部や骨盤部の施術で改善されるのを毎日目の当たりにしています。だから初めてそのような報告を知ったときは正直驚きました。

 「Levangie PK「Spine」(1999)発表によると、健常者138名と、発症後1年以内の腰痛患者144名を対象に、骨盤の歪みを示す次の4項目について、測定し、腰痛との関連を調査しました。1.立位と座位での両PSISの傾き 2.立位での両ASISの傾き 3.ASISからPSISまでの距離 4.下肢長差を厳密に測定し、腰痛との関連を調査した。結果、 骨盤の非対称性と腰痛とは、どのような臨床的意義においても関連がない。という内容でした。

 確かに、視診や触診で歪みが確認出来ても、報告どおりに腰痛を訴えない患者さんもおられます。しかし、人間はいつも静止している訳ではありません。

 当院では、骨盤の歪みがこれらの視診や触診で明らかになると、次に「正常な関節運動」つまり「関節の遊び(joint play)」を調べる動態触診(モーションパルペーション)の検査や筋力テスト、神経学テストを行います。

 検査のプロセスとして、視診や計測は、幾つもある検査法の一つにしかすぎないのです。他の複数の検査結果を照らし合わせ骨盤の障害を特定していきます。

 なかでも動態触診(モーションパルペーション)は特に大切な検査法です。「関節の遊び」が正常ですと、筋肉は自由に動くことが出来ます。日常生活で支障なく体を動かせるのは、関節に少し融通がきくようにできているからなのです。一方、これとは反対に異常な関節の動きとして、ぐらぐらした大きすぎる動き(可動性亢進)や、かたい制限された動き(可動性減少)、遊びの消失(loss of joint play)など関節の機能障害(joint dysfunction)が存在すると、筋力が抑制されたり、動作の際に痛みを感じたり、特定の部位にこわばった感じなど、身体になんらかの不調を覚えるようになります。

 このような関節の機能障害は毎日の施術のなかで多くみられます。関節が安定していないと、筋そのものに異常がなくても筋力は正常に入らないものです。今は自覚症状が無くても、筋力が抑制された状態で反復した作業を長く続けると、いずれ痛みが出現することも考えられます。筋力テストで異常が確認されると、更に神経伝達には問題がないか反射や感覚などを精査していきます。

 急性の症状が消失したあとも、月に一度、「定期整備」と称して来院される患者さんが多いのは、このようなチェックを受けることで、姿勢の管理や痛みを未然に防ぐことができるからです。

  椎間板ヘルニア、椎間板変性、脊柱間狭窄症と診断された方のなかには、骨盤の歪みが確認でき、動態触診や神経学検査、整形学検査、筋力テストの結果、陽性反応が出現するケースが多くみられます。

 診断された患部以外のところで、疼痛を誘発する問題があれば、更に痛みが増幅されることも考えられます。(勿論、先ほどの報告通りに患部が痛みの原因ではないこともあります)

 当院では、患部以外にも、このような痛みが増幅されたと考えられる部位の施術を行うことで、例えば脊柱間狭窄症と診断された方でも下肢の症状が緩和されることが多いのです。

 記述と関連する研究報告 (腰痛治療の最前線レポートより-TMS-)

頚部痛と腰痛に対する牽引に関する7件のRCT(ランダム化比較試験)をレビュー(批判的に吟味)した結果、どの研究からも牽引の有効性は認められなかった。腰痛や坐骨神経痛に牽引が有効だという証拠は今のところ存在しない。
http://1.usa.gov/qeOuDX

腰のX線撮影による放射線被曝量は、胸の写真に換算すると150回分に相当し、4方向から撮影した場合、卵巣への被曝量は6年〜98年間毎日、胸の写真を撮った被曝量に匹敵。
http://t.co/TmcKoiUV http://t.co/1D9unR23#kenkou

椎間板ヘルニア患者を対象に、CT、脊髄造影、椎間板造影、ミエロCT、ディスコCT、MRIの診断精度を比較した結果、最も高いのはMRIで最も低いのは椎間板造影だった。
http://1.usa.gov/kv9ISH http://1.usa.gov/jlyHsd

腰痛経験もなくX線所見も異常のないボランティア受刑者50名を対象に、腰部椎間板造影を行なったところ、全例に異常所見が確認された。重大な合併症の危険を冒してまで、侵襲的な椎間板造影を行なうメリットはどこにあるのか?
http://1.usa.gov/iUPQWz

画像検査は腰痛疾患に役立たないことが証明されたわけです。
5つの異なる職種の男性149名を対象に、1年間にわたってMRIで腰部を観察した結果、椎間板変性と腰痛との関連はない、職種による異常検出率に差はない、調査期間中に13名が腰痛を発症したがMRI所見に変化はないことが判明。
http://1.usa.gov/kx1dpn

腰痛患者200名と健常者200名のX線写真を比較した研究によると、両群間に変形性脊椎症、骨粗鬆症、椎体圧迫骨折などの異常検出率に差は認められなかった。したがって老化による解剖学的変化が腰痛の原因とは考えられないと結論。
http://1.usa.gov/jb0ly3

港湾労働就職希望者208名、急性腰痛を発症した港湾労働者207名、6ヶ月以上続いている慢性腰痛患者200名を対象に、腰部のX線写真の異常検出率を比較した結果、3群間の加齢による異常検出率に差は認められなかった。
http://1.usa.gov/jVFqUC

腰痛患者378名と健常者217名の腰部X線写真を比較した研究でも、両群間における変形性脊椎症の検出率に差はなく、加齢と共に増加する傾向が見られることから、変形は正常な老化現象にすぎず、腰痛の原因とは考えられないと結論。
http://1.usa.gov/msMFAV

急性腰痛患者186例を対象としたRCTによると、安静臥床群、ストレッチ群、日常生活群のうち、最も早く回復したのは日常生活群で、最も回復が遅かったのは安静臥床群だった。腰痛に安静第一は間違い。むしろ回復を妨げる。
http://1.usa.gov/mOolz9

次の危険信号のどれかが存在する場合はがんや感染症の除外のために単純X線撮影とFBC(全血球数測定)やESR(赤血球沈降速度)を併用する。がんや感染症の病歴・37.8℃超の発熱・薬物注射乱用・長期ステロイド使用・安静臥床で悪化・原因不明の体重減少(C)。
http://1.usa.gov/uhlYSO

【腰痛治療の新常識1】

従来の腰痛概念に重大な転機が訪れたのは、アメリカ医療政策研究局(AHCPR)が1984年〜1992年までに発表された急性腰痛に関する論文の体系的レビューを実施し、『成人の急性腰痛診療ガイドライン』を発表した1994年のことです。
http://1.usa.gov/uhlYSO?

【腰痛治療の新常識2】

AHCPR(アメリカ医療政策研究局)が『成人の急性腰痛診療ガイドライン』の作成に着手したのは、次の4つの理由があったからです。

【1】アメリカでは腰痛の罹患率が15〜20%と高く、就業不能の原因として挙げられる第1位が腰痛で、就業年齢の50%が毎年腰痛を発症している。
http://amzn.to/vrNNX9 http://1.usa.gov/rCoRH0

【腰痛治療の新常識3】
【2】腰痛はプライマリ・ケアにかかる患者が訴える2番目に多い症状であり、整形外科医・神経外科医・産業医を訪れる最大の理由でもあり、外科手術を受ける3番目に多い疾患でもあることから、経済的・心理社会的負担がきわめて大きい。 http://1.usa.gov/vfUs5A?

【腰痛治療の新常識4】
【3】腰痛による活動障害に苦しむ患者の大部分は、臨床転帰を改善させる有効な診断と治療を受けていないという科学的根拠が増加中である。
http://1.usa.gov/skKUsb http://1.usa.gov/ta2GAI http://1.usa.gov/sWhMm0  

【腰痛治療の新常識5】
【4】腰痛の研究機関が増加してきたために、一般的に行なわれている腰痛治療の体系的評価が可能となった。現存する科学論文には欠点があるものの、現在行なわれている治療法の有効性と危険性に関する結論には充分な科学的根拠がある。
http://1.usa.gov/uhlYSO?
AHCPR(アメリカ医療政策研究局)が作成した『成人の急性腰痛診療ガイドライン』は、1984年〜1992年までに発表された医学文献を徹底的に分析した、もっともエビデンスレベルの高い第一級の証拠に基づく知見です。

【腰痛治療の新常識6】
AHCPR(アメリカ医療政策研究局)の『成人の急性腰痛診療ガイドライン』作成委員会は、医師、カイロプラクター、看護師、理学療法士、作業療法士、および患者の代表などから構成され、腰痛とは下肢痛を含む腰に関する症状で活動障害があるもの、急性とは3ヶ月以内と定義した。
http://1.usa.gov/uhlYSO?

【腰痛治療の新常識7】
『成人の急性腰痛診療ガイドライン』では科学的事実を次の4段階に分類している。
【A】強力な事実に則した根拠(多数の質の高い科学的研究)。
【B】中等度の事実に則した根拠(1件の質の高い科学的研究か多数の妥当な科学的研究)。
【C】限られた事実に則した根拠(腰痛患者に関する1件以上の妥当な科学的研究)。
【D】事実に則した研究としては基準を満たさないと判断した研究。しかし、腰痛に関するRCT(ランダム化比較試験)は全体の0.2%しかないため、グレード「A」の科学的事実は存在しない。
http://amzn.to/vjHaRg http://1.usa.gov/uhlYSO

【腰痛治療の新常識8】
ここから『成人の急性腰痛診療ガイドライン』が勧告する急性腰痛の診断法について紹介させていただきます。
AHCPR(アメリカ医療政策研究局)が作成した『成人の急性腰痛診療ガイドライン』では、急性腰痛の診断法について【初期評価】【画像検査】【その他の検査】ごとにエビデンスレベル(科学的根拠の確証度)を明記して勧告を出している。
http://1.usa.gov/uhlYSO?
【初期評価】
(1)患者の年令、症状の内容とその期間、仕事や日常生活への影響、過去の治療に対する反応は、腰痛の治療にとって重要である(確証度B)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?

【腰痛治療の新常識―31―】
(3)神経根症状に対して脊椎マニピュレーションを推奨する十分な証拠はない(確証度C)。
(4)1ヶ月以上持続している神経根症状のない腰痛患者に対する脊椎マニピュレーションはおそらく安全だが効果は証明されていない(確証度C)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?
RCT(ランダム化比較試験)が不足していたためにこのような結論になっていますが、最新の腰痛診療ガイドラインではもう少し高く評価されています。
(5)脊椎マニピュレーションによる治療を1ヶ月間行なっても患者の症状や機能障害の改善が認められない場合は、脊椎マニピュレーションを中止して患者を再評価すべきである(確証度D)
http://1.usa.gov/uhlYSO?

【腰痛治療の新常識―32―】
(6)急性腰痛(ぎっくり腰)に対する物理療法(温熱・寒冷・マッサージ・超音波・低出力レーザーなど)の費用対効果は十分に証明されていない。患者が家庭で患部を温めたり冷やしたりすることは選択肢のひとつとなり得る(確証度C)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?
この当時(1994年)に確認された研究では急性腰痛に対する物理療法はほぼ全滅ですが、最新の腰痛診療ガイドラインでは腰が抜けるほど驚くような結果が出ています。
(7)TENS(低周波治療器)は急性腰痛の治療に推奨しない(確証度C)。
(8)長時間立ち仕事をする急性腰痛患者にインソールは選択肢のひとつ(確証度C)。
(9)下肢長差が2cm以下ならシューリフトは推奨しない(確証度D)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?

【腰痛治療の新常識―33―】
(10)急性腰痛に対する腰部コルセットとサポートベルトの有効性は証明されていない(確証度D)。
(11)腰部コルセットは荷役作業従事者の腰痛による欠勤日数を減少させる可能性がある(確証度C)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?
最新の腰痛診療ガイドラインでは、腰部コルセットもサポートベルトも腰痛の治療や予防に効果なしという勧告が出ています。
(12)急性腰痛患者(ぎっくり腰)の治療に牽引は推奨できない(確証度B)。
(13)急性腰痛患者の治療にバイオフィードバックは推奨できない(確証度C)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?

【腰痛治療の新常識―34―】
(14)トリガーポイント注射の有効性は証明されておらず、侵襲的なために急性腰痛の治療に推奨できない(確証度C)。
(15)靭帯や硬結部への注射の有効性は証明されておらず、侵襲的なために急性腰痛の治療に推奨できない(確証度C)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?
最新の腰痛診療ガイドラインの勧告も同じです。トリガーポイントや軟部組織への注射の有効性は未だに認められていません。
(16)椎間関節ブロック有効性は証明されておらず、侵襲的なために急性腰痛の治療に推奨できない(確証度C)。
(17)硬膜外ブロックは侵襲的なために、神経根症状を伴わない急性腰痛の治療に推奨できない(確証度D)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?

【腰痛治療の新常識―35―】
(18)硬膜外ブロックは保存療法で神経根症状の改善が見られない場合、手術を避けるための緩和療法として用いることができる(確証度C)。
(19)鍼治療や乾性穿刺は急性腰痛患者(ぎっくり腰)の治療として推奨できない(確証度D)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?
硬膜外ブロックの急性腰痛および神経根症状に対する有効性は確認できませんでしたが、委員会の総合的判断によって手術を避ける選択肢として認められました。鍼治療と乾性穿刺(ドライニードル)に関しては急性腰痛を対象とした臨床試験が存在しませんでした。
(20)軽いエアロビックエクササイズ(有酸素運動)は活動障害による体力低下を防ぎ、日常生活ができるだけの機能回復を促す(確証度C)。
(21)軽いエアロビックエクササイズは腰痛発症から2週間以内に始めてもよい(確証度D)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?

【腰痛治療の新常識―36―】
(22)体幹筋(特に脊柱起立筋)の強化運動は急性腰痛患者に有効だが、発症後2週間以内に始めると症状を悪化させる恐れがある(確証度C)。
(23)エクササイズマシンが従来の腰痛体操より有効という証拠はない(確証度D)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?
急性腰痛に体幹筋強化運動が有効といっても被験者数が少なすぎてエビデンス(科学的根拠)としてはかなり弱いです。
(24)急性腰痛に対してストレッチが有効だという証拠は存在しない(確証度D)。
(25)運動中に疼痛が増強したからといって運動を中断するよりも、痛みの程度に応じて徐々に運動量を増やすほうがはるかに効果的である(確証度C)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?

【腰痛治療の新常識―37―】
【外科手術】
(1)保存療法を1ヶ月間行なっても坐骨神経痛が改善せず、進行性の耐え難い痛みが持続し、神経根が関与している臨床的根拠がある場合に限り、椎間板ヘルニアに対する手術を検討するべきである(確証度B)。
http://1.usa.gov/uhlYSO
4〜8週間の保存療法でまったく改善が見られない場合は、そのまま保存療法を続けるより椎間板切除術を行なったほうが早く症状が改善する可能性はありますが、長期成績は保存療法と差はありません。
(2)標準的椎間板切除術と顕微鏡下椎間板切除術の有効性は同等であり、神経根症状を伴う椎間板ヘルニアに推奨できる(確証度B)。
http://1.usa.gov/uhlYSO
一般的に椎間板切除術は比較的安全な治療法とされていますが再手術例もかなり多く、心理社会的因子が予後予測因子とされています。

【腰痛治療の新常識―38―】
(3)キモパパイン注入療法は椎間板ヘルニアに対する治療法として受容可能だが、標準的椎間板切除術や顕微鏡下椎間板切除術より有効ではない。キモパパインによるアナフィラキシーショックはアレルギー検査で回避できる(確証度C)。
http://1.usa.gov/uhlYSO
プロゴルファーの岡本綾子選手が行なったことで知られるキモパパイン注入療法ですが、アナフィラキシーショックなどの重篤な合併症があるため日本では認可されていません。
(4)椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板摘出術はキモパパイン注入療法より有効ではない。経皮的椎間板摘出術を含む新しい手術方法は比較試験によってその有効性が証明されるまで推奨できない(確証度C)。
http://1.usa.gov/uhlYSO

【腰痛治療の新常識―39―】
(5)神経根症状のない急性腰痛(ぎっくり腰)患者で、レッドフラッグ(危険信号)がなければ椎間板ヘルニアを疑って外科手術を検討する必要はない(確証度D)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?
神経根症状の有無にかかわらず、レッドフラッグのない急性腰痛に手術の適応などあるはずがありません。
(6)脊柱管狭窄のある高齢者であっても、日常生活に支障がなければ保存療法による管理が可能であり、症状が現れてから3ヶ月間は外科手術を考えるべきではない(確証度D)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?

【腰痛治療の新常識―40―】
(7)脊柱管狭窄症患者に対する外科手術の決定は、単に画像検査の結果に頼るのではなく、持続的な間欠性跛行、活動障害、その他の神経学的所見を考慮して行なわれるべきである(確証度D)。
http://1.usa.gov/uhlYSO?
脊柱管狭窄症は減圧椎弓切除術によって下肢痛と歩行能力の改善が見込めるものの、その効果は時間の経過と共に失われる傾向にあります。
http://bit.ly/wA7u6v
以上、1994年にアメリカ医療政策研究局(AHCPR)が発表した『成人の急性腰痛診療ガイドライン』を終了します。

【腰痛治療の新常識―41―】
多くの研究者が腰痛に取り組んできたにもかかわらず、腰痛は依然として医学的・社会的大問題である。効果のない治療と見当違いの政策によりこの危機が雪だるま式に大きくなっている。「腰痛は20世紀の医学的大問題だったがその遺産は21世紀も拡大している」
http://amzn.to/mdUzuP

【腰痛治療の新常識―42―】
腰痛はアメリカでもっとも過剰診療が行なわれる疾患だが、それによって患者の治療成績や発症率が改善したようには思われない。
http://1.usa.gov/lrANBd http://abcn.ws/cBnU4o

【腰痛治療の新常識―43―】
近年、慢性腰痛に対する医療費が激増している。硬膜外ブロック(629%増)、オピオイド鎮痛剤(423%増)、MRI(307%増)、脊椎固定術(220%増)。しかし患者の症状や活動障害は改善していない。明らかに過剰診療。
http://1.usa.gov/lrANBd

【腰痛治療の新常識―44―】
『Tackling Musculoskeletal Problems』によると、筋骨格系疾患で重要なのは「長期病欠は不利益」「患者は損傷に苦しんでいるのではなくイエローフラッグ、ブルーフラッグ、ブラックフラッグに苦しんでいる」「患者を助けるには資源や費用は不要」「職場復帰には医師のみならず職場の関与が必要」の4点である。
http://amzn.to/lU1o26

【腰痛治療の新常識―45―】
『Tackling Musculoskeletal Problems』には、筋骨格系疾患患者の職場復帰を妨げる重要な心理社会的因子(イエローフラッグ、ブルーフラッグ、ブラックフラッグ)だけでなく、時系列に沿った段階的治療手順が示されている。
http://amzn.to/lU1o26
発症後2週間以内に行なうべきは患者の支援である。すなわち、エビデンスに基づく助言、誤った信念の打破、症状のコントロール。この初期段階で手を打てないのが日本の現状。最初からボタンをかけ違えているから腰痛患者が増える一方なのだ。医療関係者とメディアの罪は重い。
発症後2〜6週間で行なうべきは簡単な介入である。すなわち、治療+職場環境の調整、心理社会的問題の特定、仕事や活動障害の早期復帰計画を作成すること。ニュージーランドガイドラインである『急性腰痛と危険因子ガイド』(http://amzn.to/Xr17tE)では、もっと早い段階でイエローフラッグを評価するよう勧告している。

【腰痛治療の新常識―46―】
ノースカロライナ州の地域住民を対象とした最近の研究によると、慢性腰痛があると回答した成人の割合は、1992年には3.9%だったものが2006年には10.2%にまで増加している。腰痛を生物・心理・社会的問題として対処しないからにほかならない。
http://1.usa.gov/uytoF6

【腰痛治療の新常識―47―】
体系的レビューとメタ分析の結果、慢性腰痛は年齢・性別・体重・教育レベルの影響をまったく受けておらず、肉体労働・仕事の満足度・病欠などの影響も弱い。もっとも重要なリスクファクターは、心理学的・機能的領域と考えられる諸因子(イエローフラッグ)である。
http://1.usa.gov/lr6fyx

【腰痛治療の新常識―48―】
慢性腰痛患者を対象とした二重盲検プラシーボ対照RCT(ランダム化比較試験)の結果、巷で大人気のグルコサミン服用群に、プラシーボ群を上回る統計学的に有意な利点は認められなかった。http://1.usa.gov/lNW0Zv

【腰痛治療の新常識―49―】
88,000名以上を対象としたコホート研究により、筋骨格系疾患を持つ患者の死亡率と発がん率の高いことが判明。死亡率が高いのは股関節痛・腰痛・肩関節痛の順で、発がん率が高いのは腰痛・股関節痛・頚部痛の順だった。
http://1.usa.gov/mnkHNZ

【腰痛治療の新常識―50―】
腰痛の原因はいまだに謎だが、椎間板変性を腰痛の原因と考える脊椎外科医は23%のみで、その患者に固定術か椎間板置換術を選択すると答えた脊椎外科医はわずか1%しかいない。もし自分が患者なら99%が保存療法か放置すると回答。
http://1.usa.gov/katDsM
あらゆる研究が椎間板変性(椎間板が潰れている状態)と腰痛は無関係だと証明しているにもかかわらず、それを腰痛の原因だと信じ込んでいる医師が23%も存在するとは驚きです。もちろん手術の適応になるはずがありません。

【腰痛治療の新常識―51―】
1966年から2010年2月までに発表された論文を検索した結果、現在の腰痛管理システムはけっして理想的なものではなく、腰痛を悪化させる可能性すらあることを示す豊富なエビデンスがあることが判明。
http://1.usa.gov/lr6fyx
従来の腰痛治療は思っていた以上に効果がないことが明らかになっています。同時に効果のある方法も明らかになってきています。21世紀の腰痛治療は無効な治療法の排除と有効な治療法を3つ以上組み合わせることです。

【腰痛治療の新常識―52―】
2年間にわたる追跡調査によると、坐骨神経痛を有する椎間板ヘルニアの手術は保存療法より有益とはいえない。職場復帰率や長期活動障害率においても手術の優位性は認められなかった。坐骨神経痛は手術を受けるか否かに関わらず時間が経てば改善する。
http://1.usa.gov/igqtA0

【腰痛治療の新常識―53―】
イギリスで行なわれた701名を対象としたRCT(ランダム化比較試験)では、数回にわたる集団での認知行動療法によって慢性腰痛の疼痛と活動障害が改善され、その効果は12ヶ月も持続しただけでなく、費用も一般的な腰痛治療の約半分に抑えられた。
http://1.usa.gov/mobdNx

【腰痛治療の新常識―54―】
腰痛疾患の分野では十分な試験が行なわれることなく新しい技術が普及してしまう。アメリカでは脊柱管狭窄症に対する固定術の実施率が15倍に増加したが、それに伴い重篤な合併症、死亡率、再入院による医療費なども増加している。明らかに過剰診療。
http://1.usa.gov/lrHYry

【腰痛治療の新常識―55―】
脊柱管狭窄症の治療では、特異的な適応がほとんどない症例やより簡単な治療で高い効果が得られる明確なエビデンス(科学的根拠)がある症例に対しても、より複雑な新しい手技(固定術)が行なわれている。エビデンスのないリスクを伴う高価な治療の急増は問題だ。
http://1.usa.gov/mntabq

【腰痛治療の新常識―56―】
脊柱管狭窄症で複雑な固定術を受けた患者は、除圧術に比べて命に関わる合併症リスクが3倍(5.6%対2.3%)。術後30日以内に再入院する可能性も高く(13%対7.8%)、手術費用も3倍強にのぼる(80,888$対23,724$)。
http://1.usa.gov/lrHYry

【腰痛治療の新常識―57―】
複雑な固定術を必要とする脊柱管狭窄症がわずか6年で15倍に増加したとは考えられない。脊椎分野のオピニオンリーダーの影響や思い込み、経済的利益などの要因が関与している。正確な情報を与えられれば患者は低侵襲性のリスクの小さい手術を選択するだろう。
http://n.pr/8XAf9S

【腰痛治療の新常識―58―】
fMRIを用いた研究によると、痛みに関連した言葉とイメージを思い浮かべると脳のペインマトリックスが活性化するが、注意を逸らせると活性レベルが低下した。ゆえに、痛みをくよくよ考えたり頻繁に話題にしたりする患者は自ら症状を悪化させている。
http://1.usa.gov/kRj6OS

【腰痛治療の新常識―59―】
腰痛分野の研究はこの20年間で目覚しい進展がみられ、腰痛疾患の疫学や理解が進んだにもかかわらず、腰痛の臨床転帰や活動障害の予防に改善は認められない。集学的チーム医療が行なわれていないからだ。このままでは急速な進歩は見込めない。
http://1.usa.gov/kLP8z6

医療行為の中で必要のない画像検査が行なわれているのは事実。CTによる放射線被曝だけでも米国で発症するがんの2%の原因になっている。リスクとベネフィットを考えると不適切なCTやX線撮影を制限することで生命を救える可能性がある。
http://t.co/5JpY8ntR #kenkou

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